Poate că acest raport nu va fi o bombă atât de mare până la urmă.

Rebranding-ul continuă

Inițiativa ACIMH Moving Beyond Medications se încheie cu un plug pentru viitoarea sa conferință din mai la Baltimore. Deși site-ul web nu arată încă programul programului, aflăm că vorbitorii majori vor include Tracy W. Gaudet, MD, director executiv al Biroului Național de Îngrijire Centrată pe Pacient al Veterans Health Administration. & Transformare culturală. Am întâlnit-o înainte în rolul ei de forță motrice cheie din spatele introducerii șarlamănării naturiste și a acupuncturii în sistemul medical VA. Apoi este Helene Langevin, MD, care servește ca director al Centrului Osher pentru Medicină Integrativă la Spitalul Brigham și Femei. & Facultatea de Medicină din Harvard. Ea este cel mai bine cunoscută pentru că a susținut că a combinat structuri anatomice reale cu „meridianele” evazive ale acupuncturii. Când am întâlnit-o ultima dată, era încă la Universitatea din Vermont, dar aici am aflat că s-a mutat în lume.

Nu uitați niciodată că adevăratul scop al medicinei integrative, fie că este recunoscută sau nu, fie că este chiar recunoscută de către avocați sau nu, este acela de a integra târlatul cu medicina. Rebranding-ul lor ca tratamente „nonfarmacologice” pentru durere are două scopuri. În primul rând, permite medicinei integrative să revendice anumite modalități bazate pe știință, cum ar fi dieta, exercițiile fizice și terapia fizică bazată pe dovezi, ca aparținând exclusiv mandatului lor. În al doilea rând, le permite să dea un fals sentiment de legitimitate științifică pseudoștiinței, cum ar fi acupunctura, medicina energetică și altele asemenea, în tratamentele pe care încearcă atât de disperat să le „integreze” în medicină. În cele din urmă, aceste două tactici permit susținătorilor medicinei integrative să pretindă toate tratamentele nonfarmacologice ale durerii ca fiind proprii, separate de medicina bazată pe știință și dovezi, chiar și atunci când astfel de tratamente au existat în acel tărâm de mult timp.

Despre asta se referă raportul ACIMH privind tratamentele nonfarmacologice pentru durere.

Autor

David Gorski

Informațiile complete ale Dr. Gorski pot fi găsite aici, împreună cu informații pentru pacienți.David H. Gorski, MD, PhD, FACS este chirurg oncolog la Institutul de Cancer Barbara Ann Karmanos specializat în chirurgia cancerului de sân, unde servește și ca medic de legătură al Colegiului American de Chirurgii Comitetului pentru Cancer, precum și profesor asociat de chirurgie. și membru al facultății programului de absolvire în biologie a cancerului de la Wayne State University. Dacă sunteți un potențial pacient și ați găsit această pagină printr-o căutare pe Google, vă rugăm să consultați informațiile biografice ale Dr. Gorski, declinările de responsabilitate cu privire la scrierile sale și notificarea pacienților aici.

Scrisul meu științific acoperă subiecte diverse, dar se referă din ce în ce mai mult la două teme împletite în cancer și psihologie. În primul rând, aduc dovezi împotriva rolului exagerat al factorilor psihologici în cancer, precum și împotriva afirmațiilor conform cărora experiența cancerului este o problemă de sănătate mintală pentru care mulți pacienți necesită intervenții de specialitate de sănătate mintală. În al doilea rând, explorez influențele sociale și organizaționale neobservate și practicile de publicare, care limitează evaluarea celor mai bune dovezi pentru teorii și practici care pretind că se bazează pe dovezi, în special cele recomandate (și chiar mandatate) de organizațiile profesionale și organismele de acreditare.

Beneficiez de un set grozav de colaboratori internaționali, iar eu și colegii mei am dezmințit în mod repetat afirmațiile conform cărora intervențiile psihologice cresc timpul de supraviețuire al pacienților cu cancer prin îmbunătățirea sistemului imunitar. Wally Sampson și Bernie Fox au oferit o inspirație importantă pentru aceste eforturi. O sursă cheie a unor astfel de afirmații este studiul clasic Lancet al lui David Spiegel, pe care îl voi diseca într-o postare ulterioară pentru (deocamdată, vezi critica noastră publicată despre Spiegel).Când sunt întrebați în mod special, recomand grupuri de sprijin pentru pacienții cu cancer care doresc să participe. Sprijinul emoțional și validarea sunt obiective rezonabile, dar pacienții nu trebuie induși în eroare să creadă că își prelungesc viața. Din păcate, mulți pacienți cu cancer de sân merg la grupuri de sprijin pe baza credinței că își întăresc sistemul imunitar și, prin urmare, își îmbunătățesc șansele de supraviețuire. Din păcate, ei pot găsi o mulțime de încurajare pentru această credință în acoperirea mass-media a afirmațiilor unor psihiatri și psihologi proeminenți.

Eu și colegii mei am pus sub semnul întrebării estimările exagerate ale tulburărilor psihice asociate cu cancerul – comorbiditatea cu probleme de sănătate mintală nu este mai mare decât pentru alte boli fizice cronice și acute – și înțelepciunea ghidurilor profesionale care recomandă (și obligă) ca toți pacienții cu cancer să primească screening de rutină pentru detresă psihologică și depresie, dacă scopul este îmbunătățirea bunăstării pacientului și a calității vieții. Oncologii care au ignorat astfel de îndrumări – și chiar și centrele de cancer cu cele mai multe resurse nu le-au implementat în mod consecvent – nu vor putea în curând să închidă înregistrarea electronică pentru un anumit pacient până când nu vor fi examinat pacientul pentru tulburări psihologice și au raportat intervențiile pe care le-au furnizat dacă pacientul este stresat. Pfizer a oferit unui psiholog 10 milioane de dolari pentru a dezvolta un set de indicatori de calitate care pot fi utilizați pentru a monitoriza înregistrările electronice, iar Colegiul American de Chirurgii și alte grupuri impun documentarea screening-ului ca o condiție pentru acreditare.

Dovezile pentru screening și alte aspecte ale psiho-oncologiei rămân slabe. Orientările și mandatele care sunt promulgate sunt bazate pe consens, nu pe dovezi. Eu și colegii mei continuăm să subliniem lipsa dovezilor că screening-ul de rutină obligatoriu va îmbunătăți bunăstarea pacientului și am continuat să avertizăm că implementarea screening-ului poate chiar perturba eforturile existente de a oferi pacienților cu cancer sprijinul și informațiile clinice și practice pe care le ei. trebuie să facă față. La unele centre de cancer, după ce a fost identificat ca „distressat” de către un ecran, un pacient poate fi nevoit să plătească până la 200 de dolari pentru un interviu cu un profesionist din domeniul sănătății mintale și, totuși, nu se găsește nicio tulburare psihiatrică în majoritatea cazurilor. Majoritatea pacienților refuză serviciile. De ce să nu lăsați pacienții interesați să acceseze direct sprijinul și serviciile pe care le doresc, fără acest pas costisitor de intervenție?

Eforturile noastre de a introduce dovezi în discuțiile despre practicile care sunt marcate drept „bazate pe dovezi” au întâmpinat o rezistență considerabilă din partea indivizilor și organizațiilor profesionale cu un interes personal în promovarea acestor practici. O serie de profesioniști au refuzat să mă dezbate în scris sau în simpozioane și, în schimb, au scris scrisori de plângere către administrația universității mele sau m-au atacat pe internet. În același timp, am observat că „dovezile” în concordanță cu opiniile favorizate – că psihoterapia îmbunătățește supraviețuirea, că tulburările psihice sunt răspândite în rândul pacienților cu cancer și că screeningul îmbunătățește rezultatele pacienților – sunt toate întâmpinate cu acceptare necritică, acces privilegiat la publicarea în reviste de mare impact fără evaluare de către colegi și protecție împotriva criticilor, toate indiferent cât de slabe ar fi dovezile. Uneori, „dovezile” s-au dovedit chiar a fi frauduloase, ca în cazul datelor Eysenck/Grossarth-Maticek care neagă o legătură între fumat și cancerul pulmonar, deoarece personalitatea explică atât fumatul, cât și cancerul pulmonar. În opinia lui Eysenck și Grossarth-Maticek, orice relație aparentă între fumat și dezvoltarea cancerului pulmonar este falsă. Aceste date continuă să fie citate, demonstrând o reticență persistentă de a exclude datele false din considerare atunci când susțin în mod impresionant opinia conform căreia mintea contează în cancer. După cum obișnuia bunica mea să spună în italiană, „Se non è vero, è bene trovato”, care a pretins că a fost tradus prin „Dacă nu este adevărat, ar trebui să fie”.

Dificultatea de a publica dovezi jenante sau de a obține comentarii publicate despre raționamentul greșit și datele proaste m-au sensibilizat la a doua mea temă: necesitatea de a explora influențele sociale și politice asupra disponibilității, suprimării sau denaturării și interpretarea „dovezilor”. Ceea ce este disponibil în literatură și este citat în ghiduri practice și alte declarații oficiale ca „dovezi” este continuu editat, constrâns și manipulat artificial. Trebuie să recunoaștem că afirmația de a fi „bazate pe dovezi” este un instrument de marketing important, iar interesele puternice se mobilizează pentru a proteja acea etichetare a practicilor lor de întâlnirile cu dovezi jenante.

Acopăr aceste subiecte prostect administrare în lucrările mele evaluate de colegi, dar și în blogul meu Skeptical Sleuth, care este conceput pentru a disemina abilități critice de interpretare atât a revistelor științifice, cât și a rapoartelor media și pentru a încuraja un scepticism general față de aceste surse. Dacă oamenii cred tot ce citesc în jurnale, nu ar trebui să citească.

Pentru postarea mea inaugurală aici, voi atinge ambele teme principale pentru a discuta despre modul în care Journal of Clinical Oncology nu este o sursă de încredere pentru dovezi despre relația dintre cancer și minte. JCO are un factor de impact ridicat al jurnalului de 18,97 pentru 2010 și o rată mare de respingere, dar acest lucru nu garantează că ceea ce este publicat acolo este cea mai bună dovadă, în special în cazul articolelor care susțin un rol pentru factorii psihologici în incidența, progresia și rezultatul cancerului. Din când în când, am contestat articole JCO deosebit de scandaloase, care sunt adesea însoțite de editoriale laudative. Este mai degrabă chixotesc să faci asta și am încălcat recent politicile editoriale nescrise ale JCO, prin care comentariile de la colegii post-publicare pot fi suprimate de autori ale căror articole sunt criticate. Indiferent cât de fundamentală este identificată defectul, autorul unui articol este judecătorul final dacă critica va fi publicată.

Să începem cu articolul pentru care JCO nu mi-a publicat comentariul deoarece autorii au refuzat să răspundă. Am fost coautor al comentariului cu un expert eminent în tulburarea de stres posttraumatic, Naomi Breslau și cu permisiunea și entuziasmul ei pentru că am scris acest blog.

Stres post-traumatic rampant printre supraviețuitorii cancerului? Nu chiar

Smith SK, Zimmerman S, Williams, CS și colab.: Simptome de stres post-traumatic la supraviețuitorii de limfom non-Hodgkin pe termen lung: se vindecă timpul? JCO, Dec 1;29(34):4526-33

Acest articol a susținut că mai mult de o treime dintre supraviețuitorii pe termen lung ai limfomului non-Hodgkin prezintă simptome persistente ale tulburării de stres posttraumatic. Medicii trebuie să fie conștienți de acest risc și să analizeze supraviețuitorii cu măsuri standardizate și să ofere tratamente pentru a modifica percepția supraviețuitorilor asupra experienței cancerului, pentru a-și îmbunătăți rezultatele pe termen lung. Autorii au făcut paralele între supraviețuitorii NHL și victimele dezastrelor și violenței. Ei au susținut că rezultatele lor oferă „mesaje puternice” și au cerut tratamente psihosociale, inclusiv terapie cognitiv-comportamentală, precum și recunoașterea faptului că pacienții cu LNH din medii defavorizate prezintă cel mai mare risc. Ei pot admite, totuși, că „nu au existat intervenții psihosociale cunoscute dezvoltate special pentru supraviețuitorii NHL”, dar sugerează că alte tratamente bazate pe dovezi pot fi adaptate pentru a satisface nevoile unice ale supraviețuitorilor NHL.

Critică. Acest articol a afișat câteva defecte tipice găsite în studiile de psiho-oncologie, oferind estimări umflate ale diagnosticelor psihiatrice din listele de verificare administrate pacienților, fără a implica un intervievator instruit care să le explice ce li se cere sau să le cerceteze răspunsurile. De asemenea, tipic este faptul că diagnosticul a fost pus pe baza plângerilor care sunt nespecifice și comune pentru afecțiunile de sănătate care oferă pacienților motive întemeiate să-și facă griji cu privire la viitorul lor. Lista de verificare PTSD folosită în acest studiu a fost validată cu veterani de luptă care fuseseră expuși într-o zonă de război, dar care plecaseră. Factorul de stres a fost sigur în trecut pentru acești veterinari, spre deosebire de pacienții cu cancer care se confruntă cu o probabilitate mare de recidivă sau recidive reale. O treime din acest eșantion de pacienți cu cancer a avut o recidivă înainte de a completa chestionarul. Cu toate acestea, singurele plângeri care au fost aprobate de cel puțin 1/6 dintre ei ca fiind moderat până la extrem de deranjante au fost: probleme de a adormi sau de a rămâne, dificultăți de concentrare, pierderea interesului pentru activitățile pe care le-ai bucurat anterior, sentimentele despre viitorul tău vor fi cumva tăiat scurt, fiind mai vigilent sau în gardă. Acestea nu sunt specifice PTSD, dar sunt răspunsuri rezonabile și de așteptat la reapariția reală sau anticipată a cancerului. În general, aceste plângeri devin simptome ale PTSD numai atunci când apar concomitent ca parte a unui sindrom, nu doar izolat, și atunci când pot fi legate de expunerea la o amenințare psihologică din trecut. Autorii nu au stabilit un sindrom sau o legătură.

Dacă acești pacienți cu cancer ar suferi de fapt stres posttraumatic, cel mai susținut empiric tratamentul cognitiv comportamental ar fi terapia de expunere, în care un pacient este expus la situația traumatică cu dovezi că pericolul nu mai este prezent, un lux pe care actualii și foștii pacienți NHL îl fac. nu are. Sunt sceptic că acest tratament ar fi de folos pentru mulți pacienți cu LNH și că aceștia vor accepta oferta de terapie până când amenințarea bolii a fost cu siguranță în trecut.

Este o recomandare rezonabilă ca clinicienii să depună un efort special pentru a se asigura că pacienții cu venituri mici au acces la servicii de asistență și că, în general, clinicienii depun un efort pentru a reduce impactul negativ al tratamentului și diagnosticului LNH asupra aspectului, imaginii corporale și de zi cu zi. functionare. Dar această recomandare nu este derivată din datele prezentate în acest articol și a face o problemă psihiatrică a situației dificile a pacienților nu pare să ajute.

Sunt dezamăgit că JCO i-a lăsat pe acești autori să decidă că critica noastră nu ar putea fi publicată și rămân destul de interesat de modul în care ar fi răspuns.

Nedemonstrarea că terapia prin vorbire îmbunătățește supraviețuirea la 10 ani a pacienților cu cancer

Kuchler, T., B. Bestmann, et al. (2007). „Impactul suportului psihoterapeutic pentru pacienții cu cancer gastrointestinal supuși unei intervenții chirurgicale: rezultatele de supraviețuire la 10 ani ale unui studiu randomizat. JCO, 25(19): 2702-8.

Acest articol a susținut că o medie de doar 222 de minute de psihoterapie a produs un beneficiu de supraviețuire de 10 ani în rândul unui grup mixt de pacienți cu cancer gastrointestinal. „O mulțime de bani pentru câțiva dolari”, a proclamat un editorial însoțitor. Editorialul a continuat să admită problemele metodologice ale studiilor care susțin efectele terapiei asupra supraviețuirii și că acest studiu nu a făcut excepție, dar când „totul este spus și s-a făcut și s-au mormăit mea culpa metodologică adecvată, supraviețuirea de 10 ani în tratament. brațul a fost de peste două ori față de brațul de control (21% vs 9%).” Editorialul s-a încheiat cu un apel pentru mai multe astfel de studii, în special având în vedere costul scăzut al unei intervenții care poate prelungi viața.